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他山之石:颅咽管瘤患者激素替代治疗相关问题

发布时间:2018-01-04 06:33  来源:未知  作者:邵阳医学高等专科

    医脉通编辑撰写,未经授权请勿转载。

    

    颅咽管瘤患者目前可采用手术根治性切除或者放疗治疗,这些患者远期生存率明显增加,此时更需要关注他们的生活质量。文献报道,这部分患者的内分泌功能紊乱和神经机能障碍发生率很高。近期中华医学杂志刊登了《颅咽管瘤患者长期内分泌治疗专家共识(2017)》,今天我们来谈谈这类疾病激素替代治疗的相关问题。

    

    中枢性肾上腺皮质功能减退(AI)的评估及替代

    

    1.AI是因促肾上腺皮质激素分泌不足继发肾上腺功能减退的疾病。推荐清晨8~9点的血清皮质醇水平诊断AI,不推荐随机血清皮质醇水平用于诊断。

    2.血清皮质醇<82.8nmol/L时提示AI,皮质醇>496.8nmol/L时可排除AI,如果介于82.8~496.8nmol/L之间,需做ACTH激发试验协助诊断。激发试验在30或60分钟时峰值血皮质醇水平<496.8nmol/L时提示AI。

    3.对于接受过糖皮质激素治疗的患者,应在最后一次使用氢化可的松(HC)后至少18~24h后进行生化检测评估下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能。

    4.治疗原则是用最小剂量的皮质激素模拟皮质醇生理分泌节律用药,首选氢化可的松,成人推荐15~25mg/d,儿童6~10mg.m-2.d-1,分2~3次服用。

    5.皮质醇替代剂量过高容易增加骨质疏松症、肥胖及糖耐量异常等并发症,需要引起注意,皮质醇具体用量需遵循个体化原则,要注意及时识别肾上腺危象及医源性库欣综合征。

    

    中枢性甲状腺功能减退症(CH)的评估及替代

    

    1.颅咽管瘤患者,FT4水平低于实验室参考值范围,同时TSH降低、正常或者轻度升高,通常可以确诊CH。不建议使用TSH激发试验。

    2.颅咽管瘤患者,FT4在正常低值,伴有临床症状,或者复查FT4下降20%以上,建议起始L-T4治疗。

    3.首选左旋甲状腺素(L-T4),但是在使用前一定要先排除肾上腺皮质功能不全,以避免甲状腺功能恢复后可能出现的肾上腺危象。低剂量起始,逐渐增至每1~2周25μg,儿童用量可能更大。如果没有进行肾上腺功能的评估进行L-T4治疗,可以预防性使用类固醇激素(氢化可的松或醋酸可的松)。

    

    生长激素缺乏症(GHD)的评估及替代

    

    1.对于临床上疑诊5岁以上GHD的患者,建议行GH兴奋试验协助诊断,超过3种垂体激素缺乏且有明确GHD症状、体征的患者,可直接诊断GHD。

    2.在儿童起病的患者达到生长末期时,需要对其生长激素分泌功能进行再评估,再评估前需停止生长激素注射,经过一段时间的洗脱期,推荐最短洗脱期以1~3个月较为适宜。

    3.对于存在GHD的患者,如果颅咽管瘤术后1年肿瘤没有复发或进展迹象,可考虑采用基因重组人生长激素替代治疗。生长激素治疗目标为维持IGF-1水平低于正常值上线,若有不良反应出现,应降低剂量。

    4.在rhGH治疗前需评价糖代谢情况,了解患者的家族史,在rhGH治疗过程中,每3~6个月监测甲状腺功能、空腹血糖及胰岛素、IGF-1水平。每年需要检测肝功能、肾功能、肾上腺皮质功能、糖化血红蛋白。

    5.GH替代治疗不会影响颅咽管瘤的复发,不会增加新发恶性肿瘤的发生率或恶性肿瘤的复发率。

    

    性激素及性腺状况的评估及替代

    

    1.使用睾酮补充治疗没有禁忌证的中枢性性腺功能减退成年男性颅咽管瘤患者。

    2.对于没有禁忌证的中枢性性腺功能减退绝经前期女性患者给予性激素补充治疗。

    3.男性患者选择十一酸睾酮口服制剂40~80mg,每天3次,长效十一酸睾酮注射制剂肌内注射250mg,每月1次。

    4.女性患者经皮雌二醇100μg/d,口服雌二醇2mg/d。

    5.儿童,女童12~13岁,男童14~15岁开始少量性激素补充。

    6.性激素治疗在于维持第二性征,并使性激素接近正常水平。

    

    其他

    

    1.伴有睡眠障碍,昼夜节律改变的颅咽管瘤患者,适当增加白天体育活动,以改善夜间睡眠,必要时予以褪黑素治疗。褪黑素为0.1g,每晚1次。

    2.对于中枢性尿崩症者需要监测血、尿电解质,以及尿量。轻度尿崩症患者需要适量补液,中度尿崩症者予ADH治疗控制尿量在200/h左右,术后1个月每周复查电解质,之后每3~6个月复查电解质、肾功能。

    3.去氨加压素采用个体化治疗方案治疗尿崩症,治疗期间需要注意甲状腺激素的监测与补充治疗。

    

    参考文献:

    1.颅咽管瘤治疗专家共识编写委员会,颅咽管瘤患者长期内分泌治疗专家共识(2017),中华医学杂志2018,98(1):11-18.

    

    




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